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  • 惡性腫瘤的女性患者我們該如何保護她們的生育功能?

    時間:2016-12-21 03:35 來源:欣欣佳美 返回上頁

    每年腫瘤內科年會都是抗腫瘤藥物的盛會,尤其是ASCO和ESMO。歐洲臨床腫瘤協會2017年會(ESMO 2017)剛剛落幕,其中有多項關于肺癌藥物研究(及其他)的進展,我們對此進行了匯總和解讀。

    近年來,惡性腫瘤的發病率增加并逐漸年輕化,保留患者的生育能力也顯得越來越重要。

     

    化療藥傷害了卵巢,還一笑而過

     

    惡性腫瘤術后,經常需要補充化療以清除余障,防止復發。化療藥物損傷卵巢的機制尚未明確,可能與誘導卵泡不正常凋亡而導致其耗竭有關[1]

     

    目前臨床上常用的化療藥物,以烷化劑(包括環磷酰胺、白消安、美法侖、氮芥的卵巢毒性最為明顯,其次為順鉑、阿霉素;對卵巢毒性最小的化療藥為氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、放線菌素D、博來霉素、長春新堿和巰嘌呤[2]

     

     烷化劑為非細胞周期特異藥物,可同時作用于原始卵泡的卵母細胞和前顆粒細胞,可能損耗原始卵泡和或干擾卵泡的成熟。如果僅破壞成熟卵泡可引起暫時性閉經,若所有原始卵泡均被破壞則將導致卵巢早衰(POF)或永久性閉經。

     

     毒性較小的化療藥物如阿霉索、氟尿嘧啶等不會產生永久性卵巢功能衰竭,但聯用紫杉醇可能增加卵巢功能損害。

     

    化療藥來了,卵巢要快「保」

     

    目前有以下幾種方法保護女性腫瘤患者的生育功能,包括:胚胎凍存、卵母細胞凍存、卵巢組織凍存、卵巢移位、卵巢移植、藥物應用等。

     

    其中,胚胎冷凍適用于有配偶的女性,卵母細胞冷凍適用于無配偶的年輕女性,而卵巢組織凍存是青春期前患者的唯一選擇并適用于各種年齡階段。但所有這些技術都較復雜,花費較大,且面臨倫理學困境[3]

     

     GnRHa,成全患者做媽媽的心愿?

     

    近年通過動物在體實驗和臨床研究證實,促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)對化療患者卵巢功能有保護作用。

     

    GnRHa 是人工合成的一種多肽物質,是促性腺激素釋放激素(GnRH)的類似物,具有較強的性腺抑制作用。可與垂體促黃體激素釋放激素(LHRH) 受體結合,使黃體生成激素(LH) 和卵泡刺激素(FSH) 分泌受抑制,從而產生促性腺功能的抑制效應[4] 

     

    此外,直接阻斷卵巢合成雌、孕激素,使原始卵泡的募集和成熟受到抑制,從而進一步減少卵泡被化療藥物的破壞以及降低卵巢對細胞毒性藥物的敏感性。

     

    還有一些研究表明,GnRH 及其人工合成的類似物還可以與人類一些惡性腫瘤細胞表面的GnRH 受體結合,直接抑制腫瘤的增殖[5-7] 

     

    Bedaiwy [8] 對化療同時應用GnRHa 項隨機對照臨床研究進行了系統回顧和Meta 分析,結果顯示:化療同時應用GnRHa 組較對照組POF 的發生率顯著降低,恢復正常排卵率顯著升高,自然妊娠率無顯著差異且不影響腫瘤的復發情況。

     

    GnRHa 100.0% 的患者在GnRHa 聯合化療治療結束的半年內恢復正常月經,且無POF 發生,對照組僅66.7%(12/18) 例患者恢復正常月經,并有例患者發生POF,而兩組間腫瘤復發率無差異。

     

    不一樣的腫瘤,不一樣的GnRHa方案 



    下面我們查閱文獻,介紹具體的惡性腫瘤的 GnRHa 處理方案。


     一、乳腺癌


    Badawy 等 [9] 將 78 例 <40 歲的乳腺癌患者隨機分為兩組,GnRHa 組在化療同時應用 GnRHa,對照組僅接受化療。GnRHa 組在治療結束后 3~8 個月,89.6% 的患者恢復月經,69.2% 的患者有自發排卵;而對照組則分別為 33.3% 和 25.6%。


     二、宮頸癌 


    朱科妙等 [11] 研究發現,GnRHa 對早期宮頸癌行保留卵巢根治術患者的卵巢功能有保護作用。 具體方案如下:在化療前半個月給予 3.6 mg GnRHa 皮下注射,每隔 28 d 注射 1 次,連續注射 4~6 次直到化療結束。


     三、非良性卵巢腫瘤 


    [12] 對于非良性卵巢腫瘤,保留生育功能的手術是指對有強烈保留生育能力愿望的患者保留子宮和至少一側卵巢。包括:單側附件切除,單側附件切除 + 對側良性腫物剝除,同時可行包括腹腔沖洗液、對側卵巢活檢、大網膜切除、闌尾切除、腹膜多點活檢、盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除在內的全面分期手術。


    進行保留生育功能手術的標準包括:早期腫瘤或預后良好腫瘤 (惡性生殖細胞腫瘤、卵巢交界性腫瘤、早期卵巢上皮性癌或惡性性索間質細胞腫瘤)。


    化療途徑分腹腔和靜脈兩種。腹腔化療藥物以順鉑為主,靜脈化療每 3 周 1 療程;卵巢上皮性腫瘤采用 TC (紫杉醇 + 伯爾定 / 卡鉑) 方案;對紫杉醇過敏者采用 CP (環磷酰胺 + 卡鉑) 方案;非上皮性卵巢腫瘤采用 BEP(博來霉素 + 依托泊苷 + 順鉑) 方案,一般化療 3~6 療程。化療開始前 l0~14 天給予 GnRHa,3.75 mg 皮下注射,每 28 天 1 次,1 次為 1 個療程,應用 3~6 個療程至化療結束。

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